Osteotomia capului femural la câine și pisică
Tratamentul chirurgical al afecțiunilor dureroase și ireversibile ale articulației șoldului
Osteotomia capului și colului femural este o intervenție chirurgicală utilizată pentru tratamentul anumitor afecțiuni severe ale articulației șoldului la câini și pisici.
Procedura presupune îndepărtarea capului și colului femural, eliminând astfel contactul osos dureros dintre femur și bazin. În perioada de recuperare, în locul articulației afectate se formează o structură fibroasă funcțională, denumită frecvent „pseudoarticulație”, care permite pacientului să utilizeze membrul fără durerea produsă anterior de leziunea articulară.
Scopul intervenției nu este reconstruirea anatomică a articulației șoldului, ci eliminarea sursei de durere și obținerea unei mobilități funcționale cât mai bune.
În literatura de specialitate, intervenția mai poate fi întâlnită sub denumirile de:
- excizia capului și colului femural;
- rezecția capului femural;
- artroplastie excizională a șoldului;
- FHO – Femoral Head Ostectomy;
- FHNE – Femoral Head and Neck Excision.
Ce este articulația coxofemurală?
Articulația coxofemurală, cunoscută în mod obișnuit ca articulația șoldului, face legătura dintre membrul posterior și bazin.
Aceasta este formată din:
- capul femural, situat la extremitatea superioară a femurului;
- acetabulul, cavitatea articulară aflată la nivelul bazinului;
- capsula articulară;
- ligamentul capului femural;
- cartilajul articular;
- musculatura și țesuturile periarticulare.
Într-o articulație normală, capul femural are o formă aproximativ sferică și se deplasează în interiorul acetabulului. Suprafețele articulare sunt acoperite de cartilaj, ceea ce permite mișcarea cu frecare minimă și fără durere.
Atunci când capul femural, colul femural sau acetabulul sunt grav afectate, mișcarea articulației poate deveni dureroasă. În unele cazuri, leziunile nu mai pot fi reparate printr-o procedură care să păstreze articulația normală.
Ce presupune osteotomia capului și colului femural?
În timpul intervenției sunt îndepărtate chirurgical capul și colul femural. Prin această rezecție, femurul nu mai intră în contact direct cu suprafața acetabulului.
După operație, spațiul dintre femur și bazin este ocupat progresiv de țesut fibros. În jurul zonei operate se formează o pseudoarticulație susținută de musculatura șoldului și de celelalte țesuturi moi periarticulare.
Această pseudoarticulație nu reproduce perfect anatomia și biomecanica unui șold normal. Totuși, în cazurile atent selecționate, poate permite utilizarea funcțională a membrului și reducerea semnificativă sau eliminarea durerii.
Procedura este considerată o intervenție de salvare a membrului, deoarece este utilizată atunci când păstrarea unei articulații coxofemurale normale nu mai este posibilă sau nu ar oferi un rezultat predictibil.
Animalul poate merge fără capul femural?
Da. După vindecare și recuperare, majoritatea câinilor și pisicilor atent selecționați pot utiliza membrul operat.
Capul femural nu este înlocuit cu un implant, iar femurul nu este fixat rigid de bazin. Stabilitatea și mobilitatea membrului sunt asigurate de pseudoarticulația fibroasă care se formează postoperator, împreună cu musculatura șoldului.
Rezultatul funcțional depinde însă de mai mulți factori:
- talia și greutatea pacientului;
- masa musculară existentă înainte de intervenție;
- durata afecțiunii;
- severitatea atrofiei musculare;
- existența altor probleme ortopedice sau neurologice;
- corectitudinea osteotomiei;
- controlul durerii;
- începerea la momentul potrivit a mobilizării;
- respectarea programului de recuperare.
Pisicile și câinii de talie mică au, în general, rezultate foarte bune. Intervenția poate fi utilizată și la câinii de talie medie sau mare, însă selecția pacientului și recuperarea postoperatorie devin cu atât mai importante.
Când este recomandată osteotomia capului și colului femural?
Fracturile capului sau colului femural
Fracturile localizate la nivelul capului sau colului femural pot apărea în urma unor traumatisme, precum accidentele rutiere, căderile de la înălțime sau alte traumatisme cu energie crescută.
În anumite situații, fractura poate fi stabilizată prin șuruburi sau alte implanturi. În alte cazuri, dimensiunea redusă a fragmentelor, gradul de deplasare, vechimea fracturii, deteriorarea cartilajului sau riscul crescut de necroză a capului femural pot face imposibilă o reconstrucție stabilă.
Osteotomia capului și colului femural poate elimina durerea provocată de fragmentele osoase instabile și de contactul articular anormal.
Fractură col femural - Rx anteoperator
Fractură col femural - Rx postoperator
Fracturile epifizare la animalele tinere
La câinii și pisicile aflate în creștere pot apărea fracturi prin cartilajul de creștere al capului femural, cunoscute și ca fracturi epifizare sau separări ale epifizei capului femural.
Aceste leziuni pot apărea în urma traumatismelor, dar uneori sunt asociate și cu particularități ale dezvoltării osoase.
Atunci când fractura este recentă și poate fi redusă corect, se poate încerca stabilizarea acesteia. Dacă leziunea este veche, fragmentul este deteriorat sau reconstrucția nu mai este posibilă, osteotomia capului și colului femural poate reprezenta o alternativă eficientă pentru eliminarea durerii.
Fractură epifiză proximală femurală - Rx anteoperator
Fractură epifiză proximală femurală - Rx postoperator
Luxația coxofemurală
Luxația șoldului apare atunci când capul femural părăsește complet acetabulul.
În cazurile recente, fără fracturi asociate și fără modificări articulare importante, se poate încerca reducerea închisă a luxației. Uneori este necesară stabilizarea chirurgicală a articulației.
Osteotomia capului și colului femural poate fi indicată atunci când:
- luxația este veche;
- reducerea închisă nu este posibilă;
- luxația recidivează;
- acetabulul sau capul femural sunt deteriorate;
- există fracturi asociate;
- articulația prezintă modificări degenerative avansate;
- alte metode de stabilizare nu sunt indicate sau au eșuat.
Prin îndepărtarea capului femural este eliminat conflictul osos dureros, iar necesitatea menținerii capului femural în interiorul acetabulului dispare.
Luxație coxo-femurală - Rx anteoperator
Luxație coxo-femurală - Rx postoperator
Necroza avasculară a capului femural
Necroza avasculară a capului femural, cunoscută și ca boala Legg-Calvé-Perthes, afectează în special câinii tineri din rasele de talie mică, fiind o patologie de natură genetică.
Boala este determinată de compromiterea vascularizației capului femural. În absența unei alimentări normale cu sânge, structura osoasă se deteriorează progresiv, capul femural se deformează și articulația devine dureroasă.
Pacienții pot prezenta:
- șchiopătură progresivă;
- durere la mobilizarea șoldului;
- reducerea sprijinului;
- atrofia musculaturii coapsei;
- limitarea mișcărilor articulare.
În aceste cazuri, îndepărtarea capului și colului femural afectate, urmată de recuperare funcțională precoce, este una dintre principalele opțiuni chirurgicale. Merck Veterinary Manual menționează osteotomia capului și colului femural și fizioterapia postoperatorie precoce drept tratament recomandat pentru această afecțiune.
Din cauza riscului major de transmitere a acestei patologii în descendență, se recomandă sterilizarea pacienților diagnosticați cu această afecțiune.
Necroză avasculară cap femural - Rx anteoperator
Necroză avasculară cap femural - Rx postoperator
Displazia de șold
Displazia de șold este o afecțiune caracterizată prin dezvoltarea și congruența anormală a articulației coxofemurale. Instabilitatea articulară poate determina deteriorarea progresivă a cartilajului și apariția artrozei.
Nu toate cazurile de displazie necesită osteotomia capului femural. Alegerea tratamentului depinde de:
- vârsta pacientului;
- severitatea durerii;
- gradul de artroză;
- talia și greutatea corporală;
- nivelul de activitate;
- răspunsul la tratamentul conservator;
- posibilitatea efectuării altor proceduri.
La pacienții cu durere persistentă și modificări articulare avansate, excizia capului și colului femural poate fi utilizată pentru reducerea durerii. Proteza totală de șold rămâne procedura care urmărește cel mai fidel restaurarea biomecanicii articulare normale, în timp ce osteotomia capului femural creează o pseudoarticulație funcțională.
Displazie coxo-femurală - Rx anteoperator
Displazie coxo-femurală - Rx postoperator
Deteriorarea ireversibilă a articulației
Osteotomia poate fi recomandată și atunci când suprafețele articulare sunt grav deteriorate și nu mai pot fi reconstruite.
Acest lucru se poate întâlni în cazul:
- fracturilor articulare cominutive;
- traumatismelor severe;
- leziunilor cronice;
- luxațiilor vechi;
- artritei septice cu distrucție articulară;
- consolidării vicioase a unor fracturi;
- eșecului unei intervenții chirurgicale anterioare.
În leziunile articulare nereconstructibile, excizia capului și colului femural sau protezarea totală a șoldului pot deveni proceduri de salvare, având ca obiectiv eliminarea sursei de durere și redobândirea unei funcții utile.
Care sunt semnele unei afecțiuni a șoldului?
Manifestările clinice diferă în funcție de cauza problemei, severitatea leziunii și durata acesteia.
Semnele întâlnite frecvent includ:
- șchiopătură la unul dintre membrele posterioare;
- refuzul total sau parțial al sprijinului;
- durere la nivelul șoldului;
- dificultate la ridicare;
- dificultate la urcarea scărilor;
- refuzul săriturilor;
- reducerea activității;
- intoleranță la efort;
- mers rigid;
- mers legănat;
- alergare cu ambele membre posterioare deplasate simultan;
- atrofia musculaturii coapsei;
- poziționarea anormală a membrului;
- vocalizare sau reacție defensivă la atingerea șoldului;
- modificări de comportament provocate de durere.
Pisicile pot manifesta durerea mai discret decât câinii. Uneori, singurele modificări observate sunt reducerea săriturilor, evitarea locurilor înalte, dificultatea de a intra în litieră, ascunderea sau reducerea activității.
Cum este stabilit diagnosticul?
Consultația ortopedică
Evaluarea începe cu examinarea clinică și ortopedică a pacientului.
Medicul urmărește:
- modul în care animalul merge;
- dacă membrul este folosit în sprijin;
- poziția bazinului și a membrelor posterioare;
- amplitudinea mișcărilor șoldului;
- reacția dureroasă la flexie, extensie și rotație;
- existența instabilității articulare;
- prezența crepitațiilor;
- gradul de atrofie musculară;
- eventualele diferențe de lungime între membre;
- prezența altor afecțiuni ortopedice.
Examinarea trebuie să includă întregul membru posterior și, atunci când este necesar, o evaluare neurologică. Nu orice șchiopătură a membrului posterior este provocată de articulația șoldului.
Examinarea radiografică
Radiografiile sunt esențiale pentru confirmarea diagnosticului și alegerea metodei de tratament.
Acestea pot evidenția:
- luxația capului femural;
- fracturi ale capului sau colului femural;
- fracturi epifizare;
- deformarea sau colapsul capului femural;
- semnele necrozei aseptice;
- incongruența articulară;
- modificările provocate de displazia de șold;
- osteofitele;
- remodelarea acetabulului;
- artroza;
- alte fracturi ale bazinului sau femurului.
Pentru obținerea unor imagini corecte și pentru evitarea durerii în timpul poziționării, uneori este necesară sedarea pacientului.
În anumite cazuri pot fi recomandate investigații suplimentare, precum tomografia computerizată, mai ales atunci când există fracturi complexe ale bazinului sau leziuni articulare dificil de evaluat pe radiografiile convenționale.
Cum se desfășoară intervenția chirurgicală?
Osteotomia capului și colului femural este efectuată sub anestezie generală.
După pregătirea chirurgicală a zonei, articulația șoldului este abordată printr-o incizie realizată la nivelul regiunii coxofemurale.
Capul și colul femural sunt expuse și îndepărtate printr-o osteotomie realizată pe o linie adaptată anatomiei pacientului.
Un obiectiv esențial este rezecția suficientă a colului femural. Nu trebuie să rămână proeminențe osoase care ar putea intra în contact cu acetabulul sau cu bazinul în timpul deplasării membrului.
După îndepărtarea fragmentului osos:
- suprafața de osteotomie este inspectată și regularizată;
- mobilitatea femurului este verificată;
- zona este curățată;
- țesuturile sunt suturate pe planuri anatomice;
- se aplică un pansament, atunci când este necesar.
De regulă, sunt efectuate radiografii postoperatorii pentru a verifica nivelul și aspectul osteotomiei.
Ce se întâmplă după îndepărtarea capului femural?
După operație, femurul nu mai este articulat direct cu acetabulul.
În primele zile, zona este susținută de musculatură și de țesuturile periarticulare. Ulterior, în spațiul dintre femur și bazin se formează progresiv țesut fibros.
Acest țesut contribuie la formarea unei pseudoarticulații mobile. Mișcarea membrului este controlată în principal de musculatura bazinului și a coapsei.
La început, pacientul poate ține membrul ridicat sau îl poate utiliza doar ocazional. Pe măsură ce durerea postoperatorie se reduce și mobilitatea se îmbunătățește, sprijinul devine mai constant.
Mobilizarea controlată este importantă deoarece ajută la:
- menținerea amplitudinii de mișcare;
- limitarea formării aderențelor restrictive;
- stimularea utilizării membrului;
- reducerea atrofiei musculare;
- formarea unei pseudoarticulații cât mai funcționale.
Recuperarea după osteotomia capului și colului femural
Recuperarea postoperatorie are un rol important în obținerea unui rezultat funcțional bun. După intervenție, obiectivele principale sunt controlul durerii, protejarea plăgii chirurgicale și încurajarea utilizării progresive a membrului operat.
În primele zile, pacientul poate evita sprijinul sau poate utiliza membrul doar ocazional. Pe măsură ce durerea și inflamația se reduc, sprijinul ar trebui să devină treptat mai constant.
Spre deosebire de intervențiile care necesită imobilizare strictă, după osteotomia capului și colului femural nu este recomandat repausul complet și prelungit. Mișcarea controlată contribuie la menținerea mobilității șoldului, refacerea musculaturii și formarea unei pseudoarticulații funcționale.
În perioada de recuperare pot fi recomandate:
- tratament analgezic și antiinflamator;
- plimbări scurte și controlate în lesă;
- mobilizări pasive blânde ale membrului;
- evitarea alergării, săriturilor și suprafețelor alunecoase;
- exerciții progresive pentru refacerea musculaturii;
- fizioterapie sau hidroterapie, în cazurile selectate;
- menținerea unei greutăți corporale optime.
Programul de recuperare este adaptat fiecărui pacient în funcție de talie, greutate, afecțiunea inițială și ritmul în care începe să utilizeze membrul. Mobilizarea prea intensă poate provoca durere și inflamație, în timp ce repausul excesiv favorizează rigiditatea și atrofia musculară.
La pisici, accesul la mobilier înalt și posibilitatea săriturilor trebuie limitate temporar. La câini, durata și frecvența plimbărilor sunt crescute progresiv, în funcție de evoluția clinică.
Respectarea recomandărilor postoperatorii și efectuarea controalelor periodice contribuie semnificativ la obținerea unui membru confortabil și funcțional.
Cât durează recuperarea completă?
Durata recuperării diferă în funcție de pacient și de afecțiunea inițială.
Orientativ:
- vindecarea plăgii are loc în primele 10–14 zile;
- utilizarea membrului se îmbunătățește progresiv în primele săptămâni;
- recuperarea musculară poate necesita 6–12 săptămâni sau mai mult;
- rezultatul funcțional final poate fi apreciat după câteva luni.
Pacienții cu leziuni recente și masă musculară bine păstrată se pot recupera mai rapid decât cei cu boli cronice și atrofie musculară severă.
Rezultatul este adesea foarte bun la pisici și la câinii de talie mică.
La câinii mai mari poate fi obținută o funcție satisfăcătoare, dar este posibil ca mersul să nu redevină perfect normal. American College of Veterinary Surgeons descrie funcția după această intervenție ca fiind în general foarte bună la pacienții selectați corect, deși poate persista o pierdere funcțională discretă.
Osteotomia capului femural la câinii de talie mare
Intervenția nu este rezervată exclusiv câinilor mici, însă talia și greutatea influențează rezultatul.
La un câine de talie mare, musculatura trebuie să stabilizeze o greutate mai mare în absența articulației anatomice normale. Din acest motiv, recuperarea poate fi mai dificilă, iar probabilitatea unei modificări reziduale a mersului poate fi mai ridicată.
Înaintea intervenției sunt evaluate:
- greutatea corporală;
- condiția musculară;
- nivelul de activitate;
- starea șoldului contralateral;
- existența bolilor neurologice;
- existența altor afecțiuni ortopedice;
- posibilitatea realizării unei proteze totale de șold;
- capacitatea proprietarului de a participa la recuperare.
La pacienții de talie mare, proteza totală de șold poate oferi o restaurare mai apropiată de biomecanica normală. Osteotomia rămâne însă o opțiune utilă atunci când protezarea nu este posibilă, este contraindicată sau nu este disponibilă.
Osteotomia capului femural la pisici
Pisicile tolerează în general foarte bine această intervenție.
Greutatea corporală redusă, mobilitatea naturală și capacitatea bună de adaptare contribuie la obținerea unor rezultate funcționale favorabile.
Procedura este utilizată frecvent în cazul:
- fracturilor de col femural;
- separărilor epifizare;
- luxațiilor coxofemurale;
- traumatismelor severe ale articulației;
- artrozei dureroase;
- leziunilor cronice sau nereconstructibile.
După recuperare, multe pisici revin la mers, alergare și sărituri apropiate de activitatea lor obișnuită. Totuși, perioada de recuperare trebuie respectată, iar accesul la mobilier înalt trebuie restricționat temporar.
Osteotomia bilaterală a capului femural
În anumite situații, ambele articulații ale șoldului pot fi afectate.
Intervenția poate fi realizată bilateral, fie în aceeași ședință operatorie, fie etapizat. Alegerea depinde de:
- starea generală a pacientului;
- severitatea leziunilor;
- greutatea corporală;
- capacitatea de deplasare;
- nivelul durerii;
- posibilitatea de îngrijire postoperatorie;
- preferința și experiența chirurgului.
La pacienții la care intervențiile sunt realizate etapizat, cel de-al doilea șold este operat după ce primul membru a dobândit suficientă stabilitate și funcție.
Osteotomia capului femural sau proteza totală de șold?
Cele două proceduri au obiective și principii diferite.
Osteotomia capului și colului femural
- îndepărtează capul și colul femural;
- elimină contactul osos dureros;
- formează o pseudoarticulație fibroasă;
- nu necesită implantarea unei proteze;
- nu reproduce biomecanica normală a șoldului;
- poate lăsa o modificare reziduală a mersului;
- este utilizată frecvent ca procedură de salvare.
Proteza totală de șold
- înlocuiește capul femural și acetabulul cu componente protetice;
- urmărește refacerea anatomiei articulare;
- poate restaura biomecanica șoldului mai aproape de normal;
- necesită implanturi și echipamente specifice;
- implică o selecție atentă a pacientului;
- are riscuri specifice asociate protezei.
Alegerea nu poate fi făcută exclusiv în funcție de cost sau talie. Sunt importante diagnosticul, starea articulației, vârsta, nivelul de activitate, greutatea corporală și obiectivele funcționale urmărite.
Întrebări frecvente
Știm că decizia unei intervenții chirurgicale ridică numeroase întrebări. Am răspuns mai jos celor mai frecvente nelămuriri pe care le întâlnim în cadrul consultațiilor ortopedice.
Da. După îndepărtarea capului și colului femural se formează progresiv o pseudoarticulație fibroasă. Musculatura șoldului și țesuturile periarticulare asigură stabilitatea și permit utilizarea membrului.
Articulația nu va avea exact aceeași anatomie și biomecanică precum un șold normal, dar majoritatea pacienților atent selecționați pot obține o mobilitate confortabilă și funcțională.
Nu. În osteotomia capului și colului femural, femurul nu este fixat de bazin cu placă, șuruburi sau alt implant.
După îndepărtarea capului femural, între femur și acetabul se formează țesut fibros. Stabilitatea este asigurată de musculatura și țesuturile moi din jurul șoldului.
Operația produce durere postoperatorie, deoarece presupune manipularea musculaturii și secționarea osului. Din acest motiv este necesar un protocol analgezic adaptat pacientului.
Durerea postoperatorie este temporară și trebuie diferențiată de durerea cronică provocată de articulația bolnavă. Scopul intervenției este eliminarea acestei surse permanente de durere.
Unii pacienți încep să atingă solul cu membrul în primele zile, iar alții au nevoie de câteva săptămâni.
Utilizarea poate fi inițial ușoară și intermitentă. Sprijinul se îmbunătățește pe măsură ce durerea se reduce, mobilitatea crește și musculatura se reface.
Fizioterapia nu este obligatoriu disponibilă în toate cazurile, dar recuperarea funcțională este foarte importantă.
Mobilizările pasive, plimbările controlate, exercițiile progresive și, atunci când este posibil, hidroterapia pot îmbunătăți amplitudinea mișcărilor și masa musculară.
Programul trebuie adaptat pacientului și recomandat de medic.
Alergarea, săriturile și joaca necontrolată trebuie restricționate în prima perioadă postoperatorie.
Totuși, după această intervenție nu se urmărește, de regulă, imobilizarea completă și prelungită. Mișcarea controlată și folosirea progresivă a membrului contribuie la o recuperare mai bună.
Durata restricțiilor este stabilită în funcție de evoluția pacientului.
Da, dar rezultatul trebuie estimat individual.
Câinii mari solicită mai intens pseudoarticulația, iar recuperarea poate fi mai dificilă. Pot persista modificări ale mersului chiar dacă durerea este mult redusă.
La unii pacienți de talie mare, proteza totală de șold poate oferi un rezultat biomecanic superior.
În general, pisicile și câinii de talie mică tind să obțină rezultate funcționale mai bune după osteotomia capului și colului femural decât câinii de talie mare.
Acest lucru se datorează în principal greutății corporale reduse, care solicită mai puțin pseudoarticulația formată după operație, precum și mobilității și capacității bune de adaptare a pisicilor. După recuperare, multe pisici revin la mers, alergare și sărituri apropiate de activitatea normală.
Totuși, nu înseamnă că orice pisică se va recupera mai bine decât orice câine. Rezultatul depinde și de vechimea leziunii, gradul de atrofie musculară, corectitudinea intervenției, greutatea corporală și respectarea programului de recuperare.
Da. Intervenția poate fi realizată bilateral, simultan sau în două etape.
Decizia depinde de starea generală, greutatea pacientului, severitatea leziunilor și posibilitatea acestuia de a se deplasa în perioada postoperatorie.
Poate apărea o scurtare funcțională discretă, deoarece capul și colul femural sunt îndepărtate.
În multe cazuri, aceasta este compensată prin poziția bazinului, musculatură și adaptarea mersului. Modificarea poate fi mai vizibilă la pacienții mari sau la cei cu atrofie musculară importantă.
Mulți câini și multe pisici revin la un nivel bun de activitate după recuperare.
Capacitatea exactă depinde de talie, greutate, vârstă, afecțiunea inițială și existența altor probleme ortopedice.
Pisicile și câinii mici pot reveni frecvent la activități apropiate de cele normale. La câinii mari sau foarte activi pot persista anumite limitări.
În majoritatea situațiilor, proteza totală de șold este procedura care poate oferi cel mai bun rezultat funcțional, deoarece înlocuiește articulația afectată și reproduce biomecanica șoldului mult mai fidel decât osteotomia capului femural. La pacienții atent selecționați, aceasta poate permite o recuperare apropiată de funcția unui șold normal.
Cu toate acestea, protezarea totală de șold este o intervenție mult mai complexă. Ea necesită implanturi speciale, echipamente dedicate, experiență chirurgicală avansată, un cost semnificativ mai ridicat și respectarea riguroasă a recomandărilor postoperatorii. De asemenea, nu toți pacienții sunt candidați potriviți pentru această procedură.
Osteotomia capului și colului femural reprezintă o alternativă consacrată și foarte eficientă pentru numeroși câini și pisici. Deși nu reface anatomia normală a articulației, înlătură sursa durerii și poate oferi o calitate foarte bună a vieții, în special la pisici și la câinii de talie mică, dar și în multe cazuri atent selecționate de câini de talie mare.
Alegerea între cele două intervenții se face individual, ținând cont de diagnosticul pacientului, talie, vârstă, nivelul de activitate, starea generală, posibilitățile de recuperare și obiectivele pe termen lung.